※きょうだい・夫婦の判別はご入力いただいた住所・氏名などで行い、落選電話連絡の際に最終確認させていただきます。
歳
※小学生の方及び幼稚園・保育園の方はご選択ください。
※携帯電話のみ、お持ちの方は自宅電話番号に携帯電話番号をご入力ください。 ※抽選の結果、落選の場合にお電話させていただきます。
※必ずご本人以外の連絡先を入力してください。 ※教室受講中『ケガをした』などの緊急時にご連絡します。
※現在治療中、又は過去に大きな病気やケガをしたことがあり、医師からの運動許可が出ていない方は教室に参加できませんので、予めご了承ください。
指導上、注意すべき事項がございましたらご入力ください。 （例）運動を何年もしていないので不安 忘れ物・無くしものが多い 月に１度必ず別の予定があり欠席する 落ち着きがなく、授業中に立ち歩いてしまう 友達とうまく関係が築けない 泣き出すと、泣き止むまで時間がかかる
入力した情報に相違なく、自己の責任において、健康状態を管理するとともに、良好な健康状態で教室に参加することを誓約します。
私は尼崎市暴力団排除条例（平成２５（２０１３）年尼崎市条例第１３号）第２条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団密接関係者に該当しません。