学校感染症 報告 フォーム(学生用)

本学学生専用の学校感染症報告フォームです。(学校感染症以外は入力しないでください)

『学校保健安全法施行規則第三章 感染症の予防』に基づき、学校感染症に罹患した場合、「欠席」ではなく「出席停止」となり、以下のいずれかの手続きが必要となります。

授業・研究室等へ行く前に証明書(登校許可証明書・健康観察表)を医務室へ提出し健康チェックの後、学生室で手続きをしてください。

 

○提出書類

<インフルエンザ・COVID-19、学校感染症疑いの場合>

健康観察表とお薬情報、医療費明細書など

(自分で検査した場合:検査キットと学生証、時計など日時がわかる写真)

・健康観察表

https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko202305.pdf

・Influenza Disease CertificateInvoices and receipts,Drug information,etc.

https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko202305e.pdf

 

<学校感染症(インフルエンザ・CVID-19以外)の場合>

登校許可証明書(医師に記入してもらう)

https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kyoka.pdf

 

※診断書は不要です。

 

*健康支援センター医務室(054-264-5117)より電話連絡する場合があります。

個人情報の利用目的 ◇WEBフォームから報告された情報及びユニパで関連付けられる、履修情報、在籍身分、学部学科、学年、性別、年齢区分について、以下の目的のために使用します。

(1) 静岡県立大学の担当者が、欠席等配慮者の把握や一斉休講の判断をするため

(2) 感染確定又は感染疑い者が受講していた科目等の行動履歴を、関係する学生及びキャンパス内従事者に周知するため

(3) 親又はこれに類する近親者からの要請に基づき、報告の有無等を情報提供するため

(4) 保健所等の公共機関からの要請に基づき、公衆衛生上必要な情報を提供するため

(5) 報道機関に対して、本学が公共の利益のため必要と判断した範囲の情報を提供するため

◇学籍番号、氏名、電話番号、メールアドレスについては、(3)及び(4)の場合を除き、静岡県立大学の担当者以外に提供することはありません。

例:1234567

例:県大 太郎

参加していない場合は なし と記入

健康支援センター・学生室から確認の電話をすることがあります

最後に大学へ来た・授業実習(学外含む)に参加した日付必須

授業・研究室名・課外活動名など

学校保健安全法に基づく出席停止の学校感染症

診断前は「風邪症状(学校感染症の疑い)」で入力 第三種 主治医において出席停止の措置が必要と考えられる伝染病を含む

第一種・第三種は、記入してください

医療機関を受診しましたか必須
感染症の検査必須

自分で検査した場合:項目と結果をその他に記載           検査キットの結果は、学生証と時計など           日時がわかるものと同一画面で写真に撮る

診断・検査されたのはいつですか?必須

未受診の場合は、予定日または入力日

今シーズン予防接種をしましたか?必須

症状などがある場合

症状が出始めた日はいつですか必須
どのような症状ですか(症状が出始めた日)必須

発熱38.0℃、発疹、関節痛 なども

℃

現在(入力日)の症状必須

発疹、関節痛 など

処方された場合選択してください

内服薬など必須

風邪薬、解熱薬、鎮痛薬など

例:自宅療養・出席停止○月○日まで

海外へ行かれた方

帰国・入国日

検疫指定のホテル、自宅など

大学へ行く予定の日

その他