健康保険限度額適用認定申請書

種別必須
被保険者証
被保険者生年月日必須
続柄必須
適用対象者生年月日必須
適用対象者住所必須
利用開始日必須

※入院または通院予定日を選択してください。 ※申請を受け付けた月より前の月の交付はできません。

被保険者以外の方が申請する場合

被保険者との続柄

（日中の連絡先）

有効期限は、適用開始日（認定証発行日の月初め）から4ヶ月となります

（最大12ヶ月間）

送付先は勤務先となります。緊急等やむを得ない理由がある場合のみ入力してください

送付先住所

◎交通事故等の怪我で受診する場合は第三者行為に該当することがありますので、当申請書を提出する前に健康保険組合にご連絡ください。