オンライン面会申込フォーム

  1. 01

    情報の入力

  2. 02

    入力内容の確認

  3. 03

    受付完了

申込いただく前に、以下の注意事項をご確認下さい。

確認したら、チェックボックスにチェックを入れてください。必須

入院患様の情報

入院患者様の氏名必須
入院されている病棟必須

ご家族様の情報

ご家族様の氏名必須
入院されている患者様との間柄必須

※オンライン面会は、患者様のご親族の方に限らせていただいております。

面会予約希望日

先約がある場合、ご希望の予約日に沿えない場合がありますので、ご了承ください。

 

≪注意≫面会希望日は申込日の5日以上前の日付であること。

面会予約日【第1希望】必須
面会予約日【第2希望】必須

ご家族様のご連絡先等

日中につながる電話番号を半角数字でご入力ください。 例)054-271-1135

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個人情報の取扱いについて

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