専門ドック申込受付フォーム

＜記入方法＞

1．「医療機関名」欄は、「専門ドック提携医療機関一覧」から希望する健診機関名を選択して記入してください。

※「専門ドック提携医療機関一覧」は以下のいずれかの方法でご確認いただけます。

①レゾナック健康保険組合のホームページ⇒健診・専門ドックのご案内⇒「専門ドック提携医療機関一覧」

②レゾナック健康保険組合へお問い合わせいただく　（℡：03－5470－3542）

2．予約手続きの都合により、「希望する年」「希望する月・時期」欄は、申込日から１ヵ月以上先の時期を選択してください。

※医療機関の都合や混雑状況により、ご希望の日程で予約が取れないことがあります。

【ご注意いただきたい事項】

１．受診日当日において、当健康保険組合の資格を喪失されている場合は受診することができません。

※資格喪失後に受診された場合、（脳：30,000～60,000円、肺：15,000～25,000円、胃：10,000～25,000円）の実費をご負担いただくことになってしまいますので、ご注意ください。

２．１年（４月～翌３月）に１回の申込みとします。

※年度に1回の申込みしか受理できません。

　例えば、５月に脳ＭＲＩ・ＭＲＡ検査、１２月に胃内視鏡検査を受診したい場合は、２回に分けて申込むのではなく、１回の申込みで２件をまとめてお申込みください。

３．３５歳以上の方が対象です。（年齢算定は、４月１日をもって行います）

４．予約事務を委託している「一財）日本健康文化振興会」より、日程調整や予約に関するご連絡を目的に、上記に記載していただいた電話番号（自宅・職場）へ、直接ご連絡をさせていただくことがありますのでご了承ください。

５．ご記入いただいた個人情報は、利用目的の範囲以外では使用いたしません。

※医療機関や委託先から、受診者情報について健康保険組合に報告があることをご了承ください。（健診結果は、健康保険組合には報告されません）