上林記念病院 初診予約申込フォーム

受診される方へ

当院の診察は完全予約制です。

予約にあたり下記お目通しいただけますと幸いです。

 

■ ご案内時期について (待機の目安)

受診をご検討の方はお早めにお問い合わせください。

アルコール外来(月・火・水 初診のみ:12時頃受付)と睡眠外来(木曜午後のみ)は、待機はありませんが曜日固定となっております。

精神科外来

当日、翌日~1,2週間で予約案内をしております。

(※土曜日希望の方は人数が多いため、約2ヶ月先となる場合がございます)

もの忘れ外来

数日~1,2週間前後の予約案内となります。

 

■ ご予約方法

 

・再診の方

1年以内に受診歴があり、他院へ紹介となっていない方については、「お電話」にて「直接予約」・「変更」が可能です。(代表Tel. 0586-61-0110)

 

・初診、または再初診の方

当院を初めて受診される方、または前回の受診から1年以上経過している方は、「お電話」(予約窓口Tel. 0586-82-0110 (受付時間: 月〜金 9:00-16:00) またはこちらのWEB申込フォームからお申込みいただけます。

・※※こちらのフォームから送信いただいた時点では、予約完了とはなりません。

・※※後日、当院からの電話連絡(10分程度)による日程調整をもって、予約確定となります。なお、当院からのご連絡までに0~2,3営業日程度のお時間をいただく場合がございます。お急ぎの場合や具体的な日程相談をご希望の場合は、お電話でのご予約をおすすめいたします。

 

※入院を希望される方は優先的にご案内しております。ご予約の際にお申し出ください。なお、最終的な入院の可否は、医師の診察により決定いたします。

※予約なしでの当日診察、お薬の処方のみのご希望は、原則お受けできかねます。

 

■ 受診にあたっての注意事項

下記とあわせて、「外来受診のご案内」もご確認ください。

 

・ご本人さまの受診への同意とご来院について

診察にあたっては、ご本人さまの受診への同意とご来院が必須となっております。ご本人さまの同意がない状態、またはご本人さまが来院できない場合は、診察予約を承ることができません。同意を得ることが難しい場合は、ご予約時にその旨をご相談ください。

・受診当日の予約変更・キャンセルについて

事前にご連絡なく予約時間に遅刻またはキャンセルされた場合は、当日の診察ができなくなるほか、以降の受診をお断りすることがございます。やむを得ず遅れる場合やキャンセルされる場合は、必ず事前にお電話にてご連絡ください。

・主治医意見書の発行について

主治医意見書の作成をご希望の場合、初回の受診のみでは発行いたしかねます。適切な評価をおこなうため、原則として2〜6ヶ月程度の定期的な受診歴が必要となりますので、あらかじめご了承ください。

・アルコール治療をご希望の方へ

初診当日、採血を実施します(必須)。当日の診断結果により、そのまま即日入院となる場合もございます。ご理解・ご了承のほどよろしくお願いします。

患者さまの氏名必須
患者さまの氏名フリガナ必須
性別必須

歳

※中学3年生未満の患者さまにつきましては、「こども発達センターあおむし」までお問い合わせください。 ※高校生以上(未成年の方)の患者さまの場合も、成人されるまでは原則として保護者(親権者)の同伴をお願いしております。

受診同伴者 (未成年の場合は親権者必須)必須

・未成年の方(15〜18歳):親権者の方、1名必須 ・もの忘れ外来希望の方:ご本人の普段の生活をご存じの方、どなたか1名 ・アルコール外来希望の方:飲酒生活をご存じの方、どなたか1名

ご住所必須

例: 本人携帯、母携帯、子の自宅など

[予約窓口受付時間] 月~金 9:00-16:00 ※窓口の混雑状況により、ご希望の時間帯にに必ずしもお電話差し上げられない場合がございます。あらかじめご了承ください。

※誤記載にご注意ください。 ※初診予約は原則お電話で最終確定となります。

受診の目的など

受診の目的必須

あてはまるものをお選びください(複数選択可)。

ご希望の治療形態必須

※外来希望の方は、約1ヶ月先のご予約となります。 ※入院希望の方は、優先案内として1~2週間、週単位でのご案内をさせていただきます(お盆、年末年始、救急が逼迫したタイミングなど、ベッドの空き状況によって待機期間は異なります)。

ご本人さまはご自身で歩くことができますか?必須
ご希望の受診目的をお選びください (複数選択可)
(外来受診の患者さま) 通院可能な日をお選びください

・平日をご希望の場合:約1ヶ月先のご予約となります。なお、キャンセル待ちをご希望の方は、予定より早くご案内できる場合がございます。 ・土曜日をご希望の場合:約3ヶ月以上先のご予約となります。

これまでに当院を受診されたことはありますか?必須

※過去に受診歴がある方は、診察券番号、最後の受診時期をお教えください。

紹介状はお持ちですか?必須
当院を知ったきっかけ、または紹介元を教えてください
ご家族や友人の中に当院の患者さまはいらっしゃいますか?必須
精神科・心療内科・メンタルクリニックへの受診歴をお教えください必須
当院へのご相談内容と同じ症状で、他院を受診されたことはありますか?必須

※すでに他の精神科・心療内科に通院中の方は、まずは現在のかかりつけ医にご相談の上、「紹介状(診療情報提供書)」をご準備ください。適切な診療を引き継ぐためにご協力をお願いいたします。

(例: 統合失調症…2019年頃、▲▲メンタルクリニック)

※風邪やインフルエンザの予防接種、健康診断などで普段よく受診されるお近くのクリニックや、定期的に通院している医療機関があればご記入ください。

継続して服用されているお薬はありますか?必須

※安全に治療を進めるため、必ずお教えください。

糖尿病または緑内障と診断されたことはありますか?必須

※ない場合は「なし」とご入力ください。

※男性の患者さまは「男性です」をお選びください。

手帳はお持ちですか?必須

個人情報の取扱いについて

当法人の個人情報保護方針に基づき、ご入力いただいた個人情報は、受診お申込みへのご対応、患者さまへのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。

 

個人情報保護方針

当院は、患者さまへの『説明と納得に基づく診療(インフォームド・コンセント)』及び『個人情報の保護』に積極的に取り組んでおります。

診療情報の提供

ご自身の病状や治療について質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、直接、担当医師又は看護師に質問し、説明を受けてください。この場合には、特別の手続きは必要ありません。

診療情報の開示

ご自身の診療記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、担当医師又は相談窓口に開示の申出をしてください。所定の手続きを説明させていただきます。開示・謄写には必要な実費をいただきますので、ご了承ください。

個人情報の内容訂正・利用

・個人情報とは、氏名・住所等で個人を特定できる情報を言います。

・当院が保有する個人情報(診療記録等)が事実と異なる場合には、内容の訂正・利用停止を求めることができます。担当医師にお申出ください。調査の上、対応いたします。

個人情報の利用目的

・個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。

・診療のために利用する他、病院運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護、福祉施設との連携等のために、個人情報を利用することがあります。また、外部機関による病院評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。詳細は別紙にて院内掲示いたします。

・当院は卒後臨床研修病院及び医療専門職の研修病院に指定されており、研修・養成の目的で、研修医及び医療専門職の学生等が、診療、看護、処置などに同席する場合があります。

ご希望の確認と変更

・治療、外来予約(診察・検査・処置・指導等)や入院予定の変更、療養給付・保険証等の確認等、緊急性を認めた内容について、患者さまご本人に連絡する場合があります。 ただし、事前に各科外来窓口又は受付までお申出があった場合は、連絡いたしません。

・外来等での氏名の呼び出しや、病室における氏名の掲示を望まない場合には、お申出ください。 ただし、事故防止・安全確認のためには、呼名及び氏名の掲示が望ましいです。

 

相談窓口

ご質問やご相談は、各部署責任者又は相談窓口・受付などに申出てください。当法人の所定の規則に従って、対応させていただきます。

 

平成17年4月1日 社会医療法人 杏嶺会