特定健診受診券のお申し込み

■下記入力フォームに必要事項を入力して「確認」ボタンを押してください。

被保険者証の 記号・番号

(例) ケンポ ハナコ

(例) 健保 花子

性別必須
生年月日必須
ご住所

※半角で入力

(例) ケンポ タロウ

(例) 健保 太郎

被保険者との関係必須

(例) 北海農業協同組合

お勤め先の事業所から特定健診の受診履歴について照会があった場合、当健康保険組合から事業所へ情報提供を行うことに同意します。