病院視察申込フォーム

このフォームは病院視察の申込フォームです。

視察の希望日等入力してください。

このフォームより申し込んでいただいた後、詳細情報をご入力いただく様式をメールアドレス宛に送付します。

なお、視察につきましては一人あたり1,000円（税別）の費用徴収をさせていただいておりますので、ご了承ください。

日時は平日の午後１時から午後５時までとしてください。

時間はおおむね２時間以内です。