「人間ドック」予約申し込みフォーム

  1. 01

    お申込み情報のご入力

  2. 02

    お申込み内容の確認

  3. 03

    お申込み完了

下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。

尚、検査キットを郵送する都合上、申し込み日より10日以降の日程でご予約お願い致します。

申し込み後、当院より電話連絡の上ご案内の資料を送付させていただきます。


料金・コースについて

 基本ドック:33,000円(税込)


日帰りドック:46,000円(税込)

ご希望の受診内容・ご希望日をお選びください。

予約希望日(第1希望)必須
予約希望日(第2希望)必須

検査キットを郵送する都合上、申し込み日より10日以降の日程でご予約をお願い致します。

受診希望者様の情報をご入力ください

お名前必須
ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
ご送付先住所

ご案内通知・結果通知は郵送となります。郵送送付希望の住所を入力して下さい。

ご連絡先必須

オプション検査や、その他ご希望・ご質問がございましたらご入力ください。

個人情報保護方針

当院は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。また、個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、従前以上に個人情報保護に努めます。

1.個人情報の収集・利用・提供
個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規定を定め、これを遵守します。

2.個人情報の人情報の安全対策
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関する万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。

3.個人情報の確認・訂正・利用停止
当該本人(患者様)等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応します。

4.個人情報に関する法令・規範の遵守
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

5.教育および継続的改善
個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し、改善します。

6.診療情報の提供・開示
個人情報の提供・開示に関しては、別に定めます。

7.問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者または総合受付をご利用下さい。

            
当院での患者様個人情報の利用目的

当院では、患者様の個人情報につきましては下記の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。なお、疑問点などございましたら担当窓口までお問い合わせ下さい。

1.院内での利用
2.院外への情報提供としての利用
3.その他の利用
当院の職員は、患者様に医療サービスの提供、通常の業務において患者様の個人情報を利用いたします。詳細は、院内に掲示してあります『当院での患者様個人情報の利用目的』をご覧下さい。

上記利用目的のうち、他の医療機関等への情報提供について
同意しがたい事項がある場合はその旨を担当窓口までお申し出下さい。
お申し出のないものにつきましては同意して頂けたものとして取り扱わせていただきます。
また、これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更をすることができます。

医療法人社団聖和会  天王台消化器病院
病院長 渡邉 和義