ファミリースポーツ歩け歩け大会(秋)申込フォーム

参加申込人数を入力してください。

参加申込人数

※対象者がいない場合は「0」を入力してください。 ※合計11名以上の参加申込みは下記へお問合せください お問合せ： 出版健康保険組合　保健施設事業課 TEL　03-3292-5004

参加代表者情報を入力してください。

参加代表者①

※特例退職被保険者の方は「特退」、任意継続被保険者の方は「任継」と入力してください

被保険者等

枝番の入力は不要です。

ご住所（参加券送付先）必須

“-”をつけて入力してください。　例）00-0000-0000

他の参加者情報を入力してください。

参加者②

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者③

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者④

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者⑤

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者⑥

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者⑦

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者⑧

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者⑨

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

参加者⑩

被保険者（本人）の場合、氏名入力後、記号－番号を入力してください　例）出版　太郎　3202-1234

※参加資格条件

①被保険者および被扶養者（当組合の扶養認定を受けている方）

②被保険者が参加する場合に限り、扶養者認定を受けていない配偶者・子（子の配偶者）・孫・両親（義理の両親）

注：続柄を選択できない、兄弟・姉妹・祖父母・叔父叔母等は、参加資格対象外となります。

 

・申込締切　令和7年10月6日（月）午後5時

・参加料　無料

※ファミリースポーツ「歩け歩け大会」の詳細はこちら