ファミリースポーツ歩け歩け大会(秋)申込フォーム

参加申込人数を入力してください。

※対象者がいない場合は「0」を入力してください。

※合計11名以上の参加申込みは下記へお問合せください

※小学生以下(未就学含む)、都内在住・在学の中学生も人数を入力してください。

 

※参加資格条件

①被保険者および被扶養者(当組合の扶養認定を受けている方)

②被保険者が参加する場合に限り、扶養者認定を受けていない配偶者・子(子の配偶者含む)・孫・両親(義理の両親含む)は、参加資格対象となります。

注:続柄を選択できない(扶養認定を受けていない)、兄弟・姉妹・祖父母・叔父叔母等は、参加資格対象外となります。

 

注意事項

※小学生以下(未就学含む)、都内在住・在学の中学生は入園無料となります。都内在住・在学の中学生は生徒手帳を持参してください。

※65歳以上の方は、年齢の証明となるものをお持ちください。

 

 

参加代表者情報を入力してください。

参加代表者①

※特例退職被保険者の方は「特退」、任意継続被保険者の方は「任継」と入力してください

被保険者等

枝番の入力は不要です。

参加券送付先必須

※ハイフン“-”は不要です。 例)1010001  数字は半角で入力して下さい。

※ハイフン“-”は不要です。 例)09012341234  数字は半角で入力して下さい。

他の参加者情報を入力してください。※参加資格条件をご確認ください。

参加者②

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者③

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者④

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者⑤

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者⑥

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者⑦

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者⑧

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者⑨

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

参加者⑩

被保険者(本人)の場合、氏名入力後、記号-番号を入力してください 例)出版 太郎 3202-1234

・申込締切 令和8年10月8日(木)23時59分まで

・参加料 無料

 

お問合せ:

出版健康保険組合 保健施設事業課

TEL 03-3292-5004

 

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