「エバラ研究員が教える!五感体験ラボ」応募フォーム

（1）参加希望日時必須
（2）児童のお名前必須
（3）児童のフリガナ必須
（4）児童の学年必須
（5）児童に食物アレルギーはありますか。必須

※本体験では、試食をします。アレルギーをお持ちでしたら正確にお答えください。

（6）（5）で「食物アレルギーがある」と答えた方は、該当する項目を選択してください。
（8）保護者のお名前必須
（9）保護者のフリガナ必須
（10）保護者に食物アレルギーはありますか。必須

※本体験では、試食をします。アレルギーをお持ちでしたら正確にお答えください。

（11）（10）で「食物アレルギーがある」と答えた方は、該当する項目を選択してください。
（13）横浜市に在住もしくは横浜市の学校に通っていますか。必須
（14）ご住所必須

当選後お電話させていただくことがあります。

当選連絡はメールにて通知します。 ※当選の場合のみの連絡になります。 ※ドメイン指定受信を設定されている方は「[email protected]」を追加設定してください。

（17）写真撮影の可否について必須

イベント風景を横浜市への実施報告書または当社広報活動で使用する場合があります。