服薬開始の申し出

私は、血圧、血糖、脂質異常に関する服薬を開始いたしましたことを申し出いたします。

記号必須

※健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書をご確認の上ご入力ください。

番号必須

※健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書をご確認の上ご入力ください。

氏名必須

姓

名

日中のご連絡先（携帯電話番号）必須

※ハイフンを入れて入力ください（例：090-●●●●-●●●●）

メールアドレス必須

確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

開始した服薬の種類必須

血圧を下げる薬血糖を下げる薬、またはインスリン注射コレステロールや中性脂肪を下げる薬

服薬を開始した年必須

服薬を開始した月必須

意向確認必須

1. かかりつけ医による服薬指導を優先するため、特定保健指導を対象外にしてほしい。2. かかりつけ医による服薬指導を開始したが、特定保健指導を実施したい。

お申し出の内容や状況により、当組合より確認のご連絡をさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。