上部内視鏡検査(胃カメラ)予約フォーム

  1. 01

    情報の入力

  2. 02

    入力内容の確認

  3. 03

    受付完了

 このフォームは上部内視鏡検査(胃カメラ)予約のお問い合わせフォームです。

 必要事項をご記入の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。

内視鏡検査にあたっての注意事項

▶こちらの内視鏡検査WEB予約は症状のある方(保険診療)のみ対象となっております。

※我孫子市の胃がん検診等をご希望の方は直接お電話にてご予約ください。


【検査にあたっての注意事項になりますのでご確認ください】


※検査当日は、朝8時30分に来院し、直接、総合受付にお声かけ下さい。


①前日の夕飯はなるべく早めに、消化の良いものを召し上がって下さい。

②夜9時以降は、何も食べないで下さい。(水は飲んで構いません。)

③当日の朝は何も食べないで下さい。朝7時ぐらいまでなら、少量の水を飲んで構いません。

④高血圧・心臓病・不整脈・精神科の薬を服用している方は、朝少量の水で内服して下さい。

⑤糖尿病で内服または自己注射している方は、検査当日の朝は中止して下さい。

⑥鎮静剤の使用をご希望の方はお車や自転車でのご来院はご遠慮ください。

⑦検査後は、院内で2時間休んでいただきます。

患者さま情報を入力してください。

例)山田 太郎

例)やまだ たろう

性別必須
生年月日必須
ご住所必須

例)abc.asobou.co.jp

ご希望の日時をお選びください。

※予約日は、申し込み日より3日後以降(診療日)、日曜・祝日を除く

月曜日~土曜日の日付でご予約をお願い致します。

 

予約の人数には限りがありますのでご希望に添えない場合はご了承下さい。

改めてこちらから日程の変更のご連絡を差し上げます。


※キャンセル、予約日の変更に関しては直接お電話(04-7185-1199)でご連絡お願いします。

検査希望日必須

※予約日は、申し込み日より3日後以降(診療日)、日曜・祝日を除く  月曜日~土曜日の日付でご予約をお願い致します。

現在の症状についてチェックして下さい。

症状について必須

その他、ご相談ご要望等ございましたらご入力ください。

個人情報の取り扱いについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。
個人情報保護方針 当院は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。また、個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、従前以上に個人情報保護に努めます。 1.個人情報の収集・利用・提供 個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規定を定め、これを遵守します。 2.個人情報の人情報の安全対策 個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関する万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。 3.個人情報の確認・訂正・利用停止 当該本人(患者様)等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応します。 4.個人情報に関する法令・規範の遵守 個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。 5.教育および継続的改善 個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し、改善します。 6.診療情報の提供・開示 個人情報の提供・開示に関しては、別に定めます。 7.問い合わせ窓口 個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者または総合受付をご利用下さい。              当院での患者様個人情報の利用目的 当院では、患者様の個人情報につきましては下記の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。なお、疑問点などございましたら担当窓口までお問い合わせ下さい。 1.院内での利用 2.院外への情報提供としての利用 3.その他の利用 当院の職員は、患者様に医療サービスの提供、通常の業務において患者様の個人情報を利用いたします。詳細は、院内に掲示してあります『当院での患者様個人情報の利用目的』をご覧下さい。 上記利用目的のうち、他の医療機関等への情報提供について 同意しがたい事項がある場合はその旨を担当窓口までお申し出下さい。 お申し出のないものにつきましては同意して頂けたものとして取り扱わせていただきます。 また、これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更をすることができます。 医療法人社団聖和会  天王台消化器病院 病院長 渡邉 和義

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。