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    情報の入力

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    入力内容の確認

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    受付完了

当院をご利用になってお気づきの点について、ご遠慮なく下記のフォームよりご記入をお願いいたします。

以下入力項目に必要事項をご入力のうえ、「入力内容の確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

 

【注意事項】

・個人や法人その他の団体を誹謗又は中傷する内容、個人のプライバシーに関する内容、内容の意味不明等により院長が回答を要しないと判断するものについては、回答しない場合がありますのでご了承ください。

・ホームページからのお問い合わせは、 【平日午前8時30分~午後5時】に確認しています。

・夜間・休日は確認・回答できかねますので、ご了承ください。

・内容によっては、回答にお時間をいただく場合がございます。

・疾患・医療相談等に関するお問い合わせは、メールでは具体的な症状の判断ができかねますので、お受けすることができません。直接専門医の受診をお勧めします。

お客さまの情報をご入力ください。

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ご住所 回答が必要な方はご記入ください。

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個人情報保護等の理由により、すべてを掲示できませんのでご了承ください。

個人情報保護方針に基づき、入力していただいた個人情報はお問い合わせへの対応、資料送付、その他正当な目的にのみ利用いたします。

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上記の個人情報保護方針をご確認いただけましたら、

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